martes, 18 de mayo de 2010

auscultacion de los ruidos respiratorios : su integracion dentro del examen fisico general

la auscultacion de los ruidos respiratorios debe formar parte de la valoracion fisica del paciente en enfermeria.sabemos que existen al menos dos formas de efectuar un valoracion fisica en un paciente, la valoracion cefalo- caudal y la valoracion fisica por sistemas . en la valoracion cefalo-caudal se comienza a nivel de la cabeza y se termina a nivel de lo pies , valorando en el medio todos los sistemas. en cambio la valoracion por sistema enfatiza la examinacion sistema por sistema ( comenzando por lo general por el estado neurologico general del paciente). es de destacar que en cualquiera de los metodos de valoracion que el enfermero utilice debe estar presente la valoracion de los ruidos respiratorios y gastrointestinales.
como parte del examen fisico la valoracion de los ruidos respiratorios siempre debe ir acompañada de un examen externo y esxaustivo del torax para asi poder detectar posibles anomalias a nivel fisico-mecanico.

examen externo del torax

Conviene recordar la topografía torácica y señalar, aunque sea
someramente los aspectos más importantes.
En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior y
lateral.
Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:
Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Región intercostal.
4. Región mamelonar.
Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la
escápula) que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular.
2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar
posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo
del omóplato y que se llama base.
Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que
pasa por el mamelón.
2. Zona inferior o subaxilar.

Las demarcaciones del tórax para localizar las estructuras subyacentes
incluyen las doce vértebras torácicas, doce costillas a cada lado, la
horquilla supraesternal, en la parte superior del esternón entre las clavículas,
y el ángulo esternal (de Louis), que es una proyección ligeramente
hacia fuera, palpable, del esternón, en el punto de unión del manubrio
con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla.
El ángulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y
los espacios intercostales. Estos últimos tienen números que se corresponden
con el número de la costilla suprayacente.
La identificaciónde las costillas por palpación es habitualmente más
fácil a nivel de la línea medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartílagos esternales proximales. Solo los cartílagos de las siete primeras costillas se unen directamente al esternón, dirigidos desde fuera hacia dentro y desde abajo hacia arriba.
El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del esternón y el ángulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales.

Existen varias líneas imaginarias que facilitan las descripciones anatómicas, la identificación de las regiones torácicas y la localización de lesiones como las heridas por proyectiles o arma blanca.

Anteriores:
-Línea media anterior
-Línea esternal
-Línea paraesternal
-Línea medioclavicular (LMC)
Laterales:
-Línea axilar anterior.
-Línea axilar media.
-Línea axilar posterior.

Posteriores:
-Línea escapular
-Línea paravertebral.
-Línea media posterior (vertebral media, espinal media.)

Las líneas imaginarias son también útiles para determinar la localización de las estructuras pulmonares; comprenden la línea medioesternal, la mediovertebral o mediospinal, líneas medioclavicular derecha e izquierda(vertical desde el punto medio de cada clavícula), y las líneas axilares anterior, media y posterior (derechas e izquierdas).La línea axilar media desciende verticalmente desde la cúpula axilar.
Los vértices pulmonares se extienden en el plano anterior,
aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavículas. En el plano posterior, los ápices se extienden hasta la primera vértebra torácica. Los límites inferiores del pulmón se localizan en la décima vértebra torácica (T-10) en espiración y en la duodécima (T-12), en inspiración profunda.
Posteriormente, los pulmones se dividen en los lóbulos superior e inferior en un ángulo unido a la apófisis espinosa de T-3, oblicuamente hacia abajo y lateralmente. En la superficie anterior, el lóbulo inferior se divide del superior en el pulmón izquierdo, y del lóbulo medio en el derecho, por una línea imaginaria bilateral que se extiende medial e inferiormente desde la quinta costilla, línea medioaxilar a la sexta costilla, línea medioclavicular. En la superficie lateral derecha, la división del lóbulo derecho y lóbulo medio se localiza por una línea dibujada medialmente desde la quinta costilla, línea medioaxilar, a la cuarta costilla,línea medioclavicular.

La superficie pulmonar está surcada por una cisura oblícua. Además el pulmón derecho presenta una cisura transversa. La cisura oblícua de cada pulmón comienza en la parte superior del borde posterior del pulmón y separa en ambos pulmones los lóbulos superior e inferior. En el lado derecho existe ademas una cisura horizontal que comienza desde la cisura oblícua siguiendo la cara costal para llegar al borde anterior. Esta cisura subdivide la parte superior del pulmón derecho en lóbulos superior y medio. El lóbulo inferior derecho es similar al izquierdo.

La pleura visceral se mete en las cisuras para cubrir las superficies opuestas de los lóbulos separados por ellas. A nivel del hilio pulmonar se establece una continuidad entre la pleura visceral y la pleura parietal mediastínica; esta continuidad está representada por el ligamento pulmonar.



trazado de las lineas imaginarias Anteriores:


-Línea media anterior

se traza sobre el plano medio
.
-Líneas esternales

se ubican una a cada lado de la línea media, sobre las articulaciones condroesternales o bordes laterales del esternón.

-Línea paraesternal

en cada lado, se traza desde la unión del tercio interno con el tercio medio de la clavícula.

-Línea medioclavicular (LMC)

en cada lado, se traza desde la mitad de la clavícula hasta la mitad del pliegue inguinal.





trazado de las lineas imaginarias Laterales:


-Línea axilar anterior.

se trazan siguiendo el borde inferior del músculo pectoral mayor de cada lado o de la pared anterior de la axila.


-Línea axilar media.

se traza en cada lado desde el centro del hueco axilar en un punto que esté intermedio a las paredes axilar anterior y posterior.

-Línea axilar posterior.

se traza en cada lado siguiendo la pared posterior de la axila.





 trazado de las lineas imaginarias  posteriores

-lineas escapulares
línea que pasa en cada lado por el ángulo inferior o vértice de la escápula.



-linea paravertebral
línea que sólo se puede trazar en las radiografías y que pasan, en cada lado, por los vértices de las apófisis transversas vertebrales.

-linea espinal o medio posterior

Línea espinal o media posterior (vertebral media): se corresponde con la línea media posterior y se traza sobre las apófisis espinosas vertebrales





forma del torax


normalmente el diametro anteroposterior es menor que el diametro transversal.cuando ambos diametros se aproximan en medida( son casi iguales) estamos frente a lo que se denomina " torax en tonel".cuando la columna se encuentra ligeramente desviada  hacia delante esta desviacion se denomina "cifosis", en cambio cuando la columna  esta desviada hacia los lados  se denomina "escoliosis". un torax en el que el esternon presenta una prominencia como quilla de barco se llama "pectus carinatum", lo contrario ( un hundimiento a la altura del esternon )se denomina "pectus excavatum".







pectus excavatum



pectus carinatum













                  escoliosis



radiografia que muestra una desviacion hacia un lado de la columna vertebral












cifosis

 notese la curvatura de la columna vertebral














valoracion del sistema respiratorio

la valoracion del aparato respiratorio forma parte, como ya dijimos del examen fisico general del paciente. el cual como sabemos se vale ,entre otras herramientas , de cinco maniobras basicas que permiten juntas ,la recoleccion de datos objetivos sobre el estado general de un paciente.es asi que la inspeccion, la palpacion, la percusion, auscultacion  y la olfacion se convierten  en  las herramientas fundamentales que le otorgan al examen fisico la habilidad de mostrar al examinador en un todo ,el estado general de un organismo.
dentro del examen fisico de los pulmones  no solo se  realiza la auscultacion , sino que tambien se realizan las otras  cuatro tecnicas, pero nosotros nos vamos a centrar por ahora solamente en la auscultacion, aunque haremos un somero resumen sobre como llevar adelante las otras cuatro.
inspeccion
 sobre la inspeccion ya hemos hablado de una parte importante de ella, la observacion de las particularidades anatomicas del torax y de sus componentes, pero cabe señalar que el examen fisico de los pulmones , en lo que se refiere a inspeccion incluye ademas  la inspeccion de la traquea la cual  debe encontrarse situada en el hueco supraesternal, sobre la horquilla sin desviaciones hacia ninguno de los laterales y la evaluacion de los movimientos respiratorios, de los cuales hay que observar :

-tipo de respiracion
-frecuencia
-ritmo
-profundidad
-patrones respiratorios
-amplitud( expansion del torax cuando el paciente respira).

palpacion

esta exploracion complementa los datos obtenidos por la inspeccion , se añaden otros aspectos tales como:
  1. sensibilidad(dolor)
  2. elasticidad( expansion traxica)
  3. intensidad de las vibraciones vocales  


es importante interrogar al paciente sobre si existe dolor espontaneo  en algun lugar del torax.


 evaluar con la punta de los dedos mediante palpacion extructuras toraxicas , espacios intercostales buscando inflamacion , asimetrias, abombamientos o retracciones, buscando tambien algias provocadas al tacto o al roce.

percusion

la percusion consiste en realizar pequeños golpes en forma repetida sobre una superficie para producir una reaccion en forma de sonido.la percusion digito/digital del torax produce dos tipos de sensaciones:
  1. auditiva 
  2. tactil
la sensacion auditiva se debe a la sonoridad propia del pulmon y la tactil a la elasticidad de este.( si quiere saber mas sobre las tecnicas remitase al archivo

auscultacion

Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración. Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda .
Debemos pedirle al sujeto, que esté lo más relajado posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del tórax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante
Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero más profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, según su preferencia o hábito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
los ruidos respiratorios son de tono alto por lo que por lo general se necesita un fonedoscopio para escucharlos , pero en casos especiales como en el asma existen sonidos que se vuelven audibles a la inspiracion profunda.

sonidos normales 

a). Ruido traqueal
b). Respiración bronquial
c). Murmullo vesicular
d). Respiración broncovesicular

ruidos anormales (adventicios)

a)estertores
b)roncus
c)estridor
d)sibilancias

ruido traqueal

tambien llamado "soplo glotico", audible por debajo del cartilago cricoides.Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (más en espiración), de timbre tubular, separadas la inspiración y la espiración por un pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y duradera.
si se lo localiza a nivel de la laringe y tráquea se le llama respiración brónquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternón, se denomina respiración brónquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vértebra dorsal, a este soplo glótico se le llama respiración broncovesicular.

murmullo vesicular

Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular.
Audible en las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.

Caracteres físicos

Intensidad: menor que en el soplo glótico
tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la espiración.
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.

respiracion broncovesicular

Audible donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

Ruidos adventicios

estertores

son ruidos chasqueantes o burbujeantes. por lo general se oyen en forma de estridor. se cree que se producen cuando el aire abre los espacios aereos cerrados

roncus

son ruidos que parecen en forma de ronquido y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve aspero cuando hace su pasaje por las vias respiratorias.
estridor
sonido agudo que se produce a raiz de una obstruccion o estrechamiento de las vias respiratorias.

sibilancias

-Son ruidos agudos originados por el paso del aire a través del árbol traqueobronquial que han disminuido su calibre por obstrucción o constricción
-Aparecen en la inspiración y espiración
-Generalmente son múltiples y diseminadas por todo el tórax
-Se auscultan principalmente en la región de los ápices pulmonares y cara anterior de tórax
-Característicos del asma
-Cuando las sibilancias son circunscritas a determinada región indican la presencia de obstrucción parcial por neoplasia o cuerpo extraño

crepitancias

son sonidos humedos similares al sonido que escuchamos cuando pisamos nieve o enrrollamos una bolsa de plastico.se dan por afectacion del intersticio pulmonar o cuando hay una ocupacion de liquido a nivel de los alveolos







para lo que no entienden ingles aca les dejo  algunas frases que aparecen en el video  relacionadas con los nombres de los ruidos respiratorios 

fine crackles: sonidos crepitantes finos
coarse crackles:sonidos crepitantes graves
Wheezes: sibilancias
Rhonchi: roncus




39 comentarios:

Hola Suegrita! :)
Estuve leyendo todo y esta muy bueno...
Me gusto mucho el video,y los sonidos, yo tuve sibilancias una ves con fiebre altisima y me tuvieron que llevar al hospital, estando en medio del bosque acampando...

u.u ahora sabes como se llama lo te paso , segui adelante vas a ser una gran profesional.sugerencia busca informacion sobre el niño sibilante asi completas un poco mas sobre sibilancias

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